Mieszkańcy bez dostępu do świadczeń zdrowotnych w ramach nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej ?

 

Obowiązujące ustawodawstwo nie zawsze w sposób jasny i zrozumiały precyzuje zadania publiczne, a przede wszystkim obowiązek ich realizacji przez poszczególne elementy aparatu administracyjnego państwa. Oczywiście, nie jest to regułą. Zatem warto poddać analizie nawet jeden wyjątek, jeśli miałoby to uchronić w przyszłości przed nieporozumieniami wynikającymi z wyżej wykazanej sytuacji. Czy może się zdarzyć w obowiązującym stanie prawnym, że mieszkańcy gminy zostaną pozbawieni świadczeń zdrowotnych w ramach nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej ? Trudno w to uwierzyć, takie zdarzenie miało miejsce.

 

Nocna i świąteczna opieka zdrowotna w myśl ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 z późn. zm., dalej u.f.ś.o.z.), to świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez świadczeniodawców poza godzinami pracy określonymi w umowach o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, w szczególności w dni wolne od pracy i w święta, w przypadku nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia świadczeniobiorcy, który nie jest stanem nagłym (art. 5 pkt 17a).

 

Podstawowa opieka zdrowotna to świadczenia zdrowotne profilaktyczne, diagnostyczne, lecznicze, rehabilitacyjne oraz pielęgnacyjne z zakresu medycyny ogólnej, rodzinnej i pediatrii, udzielane w ramach ambulatoryjnej opieki zdrowotnej (art. 5 pkt 27 u.f.ś.o.z.).

 

Pojęcie ochrony zdrowia

 

Ochrona zdrowia w myśl art. 7 ust. 1 pkt 5 ustawy o samorządzie gminnym, dalej u.s.g) służy zaspokajaniu potrzeb wspólnoty samorządowej i jest jednym z istotnych zadań własnych gminy. Jest to pojęcie szerokie i na gruncie obowiązującego ustawodawstwa nie znajdziemy jego definicji jak też brak jest wskazania przez ustawodawcę istotnych elementów składających się na konstrukcję tego pojęcia. Niemniej ustawodawca oraz inne źródła prawa często tym terminem się posługują. Prawo do ochrony zdrowia, jako podmiotowe prawo jednostki, zapewnia każdemu art. 68 ust. 1 Konstytucji RP z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz. U. Nr 78, poz. 483 ze sprost. i późn. zm., dalej Konstytucja). Trybunał Konstytucyjny w wyroku z 23 marca 1999 r. (sygn. K. 2/98) potwierdził, że ,,…z tego przepisu należy wywieść podmiotowe prawo jednostki do ochrony zdrowia oraz obiektywny nakaz podejmowania przez władze publiczne takich działań, które są konieczne dla należytej ochrony i realizacji tego prawa.” Podobnie jak w u.s.g zadania w zakresie ochrony zdrowia ukształtowały pozostałe ustawy samorządowe. Art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (t.j. Dz. U z 2001 r., Nr 142, poz. 1592 późn. zm.) stanowi, iż do zadań powiatu należą zadania publiczne w zakresie promocji i ochrony zdrowia. Niewiele odbiega od tego rozwiązania konstrukcja prawna przyjęta w art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa (t.j. Dz.U. z 2011 r., Nr 231, poz. 1375 z późn. zm.) stanowiąca, iż samorząd województwa wykonuje w szczególności zadania w zakresie promocji i ochrony zdrowia. Posługując się tym pojęciem, ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz.U. Nr 111, poz. 535 z późn. zm.), zawęża je, ze zrozumiałych względów, z punktu widzenia przedmiotowego, do zdrowa psychicznego. Podobnie czyni to ustawa z 9 listopada 1995 r. o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych (Dz.U. z 1996 r., Nr 10, poz. 55 z późn. zm.), w której ustawodawca zakreśla problematykę ochrony zdrowia w odniesieniu do negatywnych następstw wpływu tytoniu na zdrowie ludzkie. Pobieżna analiza pojęcia ochrony zdrowia pozwala na stwierdzenie, że jest ono przede wszystkim pojemne i wieloznaczne. Dotyczy tak ochrony przed chorobami, ich przyczynami spowodowanymi różnymi zagrożeniami ( używanie tytoniu, alkoholu, narkotyków itp.) jak i następstwami będącymi skutkiem sytuacji społecznej, np. bezrobocia czy ubóstwa. Pojęcie to wypełniają także mechanizmy pozwalające na gromadzenie a następnie wydatkowanie na świadczenia zdrowotne środków publicznych. To ostatnie odbywa się za pośrednictwem instytucji realizujących zadania publiczne w sferze ochrony zdrowia. Treścią prawa do ochrony zdrowia nie jest naturalnie jakiś obstrakcyjnie określony stan ,,zdrowia” poszczególnych jednostek, ale możliwość korzystania z systemu ochrony zdrowia, funkcjonalnie ukierunkowanego na zwalczanie i zapobieganie chorobom, urazom i niepełnosprawności (por. wyrok TK z 7 stycznia 2004 r., sygn. K 14/03).

 

Ochrona zdrowia jako zadanie publiczne gminy

 

Zatem ochrona zdrowia pozostaje jednym z wielu zadań publicznych, które mocą prawa pozytywnego przydzielono do realizacji poszczególnym jednostkom samorządu terytorialnego. E. Ochendowski stwierdza, że ustalenie tego, co jest sprawą publiczną, nie jest łatwe, pomocne jest orzecznictwo NSA i glosy do orzeczeń sądowych (por. E. Ochendowski, Gmina, (w:) Prawo administracyjne. Część ogólna, Toruń 2009, s. 430.). E. Bojanowski słusznie zauważa, że w literaturze, jak i w ustawodawstwie brak jest precyzyjnej definicji zadań publicznych. Autor przyjmuje, że zadania publiczne to zadania służące ,,publiczności”, a więc ogółowi, i jako takie są przeciwieństwem interesu indywidualnego (osobistego czy prywatnego), (por. E. Bojanowski, O zadaniach jednostek samorządu terytorialnego w Rzeczypospolitej Polskiej, (w:) Wybrane problemy funkcjonowania samorządu terytorialnego w Rzeczypospolitej Polskiej po reformie, (red.) E. Bojanowski, Gdańskie Studia Prawnicze, t. VIII/2002, Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego, s. 31 i n.). Norma wyznaczająca konkretnemu podmiotowi (w tym wypadku gminie) zadanie publiczne – zdaniem M. Brzeskiego – nie tworzy jeszcze prawnej podstawy umożliwiającej temu podmiotowi podjęcie działań do realizacji zadania. Sformułowaniu normy ustawowej wyrażającej zadanie – według M. Brzeskiego – musi towarzyszyć sformułowanie odrębnej ustawowej normy kompetencyjnej przyznającej podmiotowi prawne upoważnienie do wykonywania oznaczonego zadania (por. M. Brzeski, Zadanie publiczne, (w:) Leksykon prawa administracyjnego. 100 podstawowych pojęć, (red.) E. Bojanowski, K. Żukowski, Wydawnictwo C.H. Beck, Warszawa 2009, s. 527.). P. Dobosz stwierdza, że ,, Z brzmienia samego tylko art. 6 u.s.g w żadnym wypadku nie wynika uprawnienie do posługiwania się atrybutami władczymi. Wynika tylko i wyłącznie zakres działania gminy i nic więcej. Dla skorzystania – w zakresie działania – z kompetencji i wykorzystania środków władczych administracji publicznej wymagane jest wskazanie odrębnej podstawy prawnej” (K. Bandarzewski, P. Chmielnicki, P. Dobosz, W. Kisiel, P. Kryczko, M. Mączyński, S. Płażek, (red.) P. Chmielnicki, Komentarz do ustawy o samorządzie gminnym, Warszawa 2004, s. 73).

 

Zależnie od charakteru czynności podejmowanych przez administrację, podstawa prawna może być mniej lub bardziej szczegółowa (por. wyrok NSA w Warszawie z dnia 20 lipca 2012 r., sygn. I OSK 843/12). ,,Dla działań niewładczych wystarczy nawet ogólna norma wskazująca na zadanie określonego organu. Nadto wskazuje się, że każdy z zakresów wymienionych w art. 7 ust. 1 u.s.g winien być ,,potwierdzony” i uszczegółowiony w ustawie, poświęconej tematycznie sprawom stanowiącym zadania gminy” (K. Jaroszyński (w:) red. R.Hauser, Z. Niewiadomski, Ustawa o samorządzie gminnym. Komentarz, C.H. Beck 2011, s. 87, nb. 1; s. 89, nb. 2). Płynąca z art. 163 Konstytucji zasada domniemania wykonywania zadań publicznych przez samorząd terytorialny, czyni go odrębnym i bardziej uprzywilejowanym wobec innych organów władz publicznych. Wzmocnieniem tej zasady jest art. 164 ust. 3 Konstytucji, który stwierdza, że gmina wykonuje wszystkie zadania samorządu terytorialnego nie zastrzeżone dla innych jednostek samorządu terytorialnego. W omawianym przypadku przepis ten nabiera znaczenia praktycznego, ponieważ jeżeli z ustaw nie wynika, że dane zadanie publiczne jest zastrzeżone dla innych podmiotów administracji publicznej, to zadanie to należy do samorządu gminnego. Podstawowa opieka zdrowotna w obowiązującym ustawodawstwie nie została zastrzeżona dla organów administracji rządowej, samorządu powiatowego i regionalnego, zatem zadanie to powinien realizować samorząd gminny.

 

Konstytucja w art. 68 ust. 2 nakłada na władze publiczne, w tym i na samorząd terytorialny obowiązek zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Zwykle zadania z zakresu ochrony zdrowia, w tym podstawowej opieki zdrowotnej realizują podmioty lecznicze, którymi mogą być przedsiębiorcy oraz podmioty niebędące przedsiębiorcami. Te pierwsze to zwykle lekarze wykonujący działalność leczniczą jako indywidualną lub grupową praktykę w postaci spółki: cywilnej, spółki jawnej albo spółki partnerskiej. W tej grupie mieszczą się także fundacje i stowarzyszenia, kościoły, kościelne osoby prawne lub związki wyznaniowe – w zakresie, w jakim wykonują działalność leczniczą (por. art. 4 ust. 1 pkt 1, 4, 5 i 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. Nr 112, poz. 654 z późn. zm., dalej u.d.l.). Nie są przedsiębiorcami samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej oraz jednostki budżetowe: państwowe i samorządu terytorialnego (por. art. 4 ust. 1 pkt 2 i 3 u.d.l.). Warto pamiętać, że zarówno organy administracji rządowej jak i jednostki samorządu terytorialnego mogą utworzyć i prowadzić podmioty lecznicze w formie spółki kapitałowej jak i jednostki budżetowej (por. art. 6 ust. 1pkt 1 i 2 oraz ust. 2 pkt 1 i 2 u.d.l.).

 

Sam przepis art. 7 ust.1 u.s.g nie wystarcza, by określić, czy zadania gminy z zakresu ochrony zdrowia mają charakter zadań publicznych obowiązkowych czy też fakultatywnych, ponieważ to określają ustawy. Ustawa u.f.ś.o.z. w art. 6 formułuje katalog zadań władz publicznych w zakresie zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej.

 

Zadania te obejmują szczególności:
1) tworzenie warunków funkcjonowania systemu ochrony zdrowia,
2) analizę i ocenę potrzeb zdrowotnych oraz czynników powodujących ich zmiany,
3) promocję zdrowia i profilaktykę, mające na celu tworzenie warunków sprzyjających zdrowiu,
4) finansowanie w trybie i na zasadach określonych ustawą świadczeń opieki zdrowotnej.

 

Cytowany wyżej przepis określa w sposób ogólny sferę aktywności władz publicznych, w tym samorządu terytorialnego, w zakresie zapewniania równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej. Szczegółowo zadania władz publicznych określają przepisy zamieszczone w art. 7-11 u.f.ś.o.z., nakładając na poszczególne podmioty administracji konkretne zadania publiczne.

 

Zatem, tworzenie warunków funkcjonowania systemu ochrony zdrowia, w tym tworzenia podmiotów leczniczych, a także ich prywatyzacja i likwidacja, musi spełniać dyspozycję normy płynącej z art. 6, czyli uwzględniać zapewnienie równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej. Wymóg ten zdaje się przesądzać o kierunku działania władz publicznych. Brak podmiotu leczniczego na obszarze gminy, udzielającego świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, także nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, będzie wypełniało dyspozycję określoną w art. 6 pkt. 1 u.f.ś.o.z., zmierzającą do tworzenia warunków funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Oprócz prawnych możliwości utworzenia podmiotu leczniczego, gmina także może szukać takiego świadczeniodawcy ,,na zewnątrz”, tworząc warunki do jego pozyskania (dzierżawa pomieszczeń, zwolnienia i ulgi w podatku od nieruchomości). Trzeba jednak pamiętać, że możliwości gminy w tym zakresie są ograniczone przede wszystkim do możliwości kadrowych, ponieważ nawet utworzenie podmiotu leczniczego, nie gwarantuje znalezienia lekarzy o potrzebnych specjalnościach do pracy.

 

Zadania własne i zlecone gminy w zakresie ochrony zdrowia

 

Kolejny przepis (art. 7 u.f.ś.o.z.), wyraźnie precyzuje zadania gminy w zakresie zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, wyróżniając zadania własne oraz zlecone. Do zadań własnych w zakresie zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej należy w szczególności (art. 7 ust. 1pkt 1-4 u.f.ś.o.z.):
1) opracowywanie i realizacja oraz ocena efektów programów zdrowotnych wynikających z rozpoznanych potrzeb zdrowotnych i stanu zdrowia mieszkańców gminy,
2) przekazywanie powiatowi informacji o realizowanych programach zdrowotnych,
3) inicjowanie i udział w wytyczaniu kierunków przedsięwzięć lokalnych zmierzających do zaznajamiania mieszkańców z czynnikami szkodliwymi dla zdrowia oraz ich skutkami,
4) podejmowanie innych działań wynikających z rozeznanych potrzeb zdrowotnych i stanu zdrowia mieszkańców gminy.

 

Katalog zadań własnych gminy w zakresie równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej jest otwarty, ponieważ ustawodawca wymienia tylko przykładowe, a stwierdzenie ,,w szczególności” wyraźnie wskazuje na otwartość tego systemu. Nie ma jednak też możliwości prawnych, aby odział NFZ zobowiązywał władze gminy do podejmowania innych kroków w przypadku braku zainteresowania świadczeniodawców realizacją podstawowej opieki zdrowotnej. Potrzebna jest współpraca gminy w tym zakresie z właściwym oddziałem NFZ, polegająca na wzajemnym informowaniu się w zakresie poruszanego problemu oraz szukaniu właściwego rozwiązania z poszanowaniem wzajemnej odrębności tzn. gminy i oddziału NFZ przy uwzględnianiu prawnego zakresu swojego działania. Analizując tę sytuację trzeba uwzględnić to, że art. 7 ust. 1 u.s.g nie przesądza o trybie i formie ich realizacji. Zasady i sposób wykonywania przez gminę poszczególnych zadań własnych unormowane są w odrębnych aktach prawnych (por. postanowienie NSA w Warszawie z dnia 9 maja 2012 r., sygn. I OSK 926/12).

 

Do zadań zleconych gminie należy wydawanie decyzji, w sprawach świadczeniobiorców innych niż ubezpieczeni, spełniających kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w przypadku których nie zachodzi okoliczność, o której mowa w art. 12 tej ustawy (art. 7 ust. 2 u.f.ś.o.z.). Z literalnego brzmienia tych przepisów nie wynika, że gmina ma obowiązek tworzenia podmiotów leczniczych, mimo że obowiązujący stan prawny stwarza takie możliwości. Gmina jako jeden z podmiotów tworzących podmioty lecznicze posiada uprawnienie do ich powoływania. Jeśli na obszarze gminy brak jest świadczeniodawców, także zewnętrznych, to władze gminy powinny rozważyć możliwość utworzenia własnego podmiotu leczniczego w formie jednostki budżetowej lub samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej. W opisywanym przypadku na terenie gminy występowały dwa niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej, z których jeden od wielu lat realizował świadczenia zdrowotne nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, w ramach umowy z oddziałem Narodowego Funduszu Zdrowia. Zdaniem lekarzy nzoz-u wynagrodzenie z tytułu umowy stało się nieadekwatne do wkładanej pracy i podczas kolejnego konkursu ofert ogłoszonego przez oddział NFZ zakład nie złożył swojej oferty. Podczas kolejnych konkursów także nie wpłynęła żadna oferta. Dyrektor Oddziału NFZ poinformował wójta gminy ,,…..o zaistniałej sytuacji oczekując podjęcia określonych działań…”, twierdząc: ,, Podkreślić bowiem należy, że zapewnienie opieki lekarskiej na danym terenie jest zadaniem samorządu terytorialnego”. Dalej Dyrektor Odziału NFZ informował wójta, że ,,…..zainteresowany jest zapewnieniem nocnej i świątecznej lekarski tej opieki ambulatoryjnej na terenie gminy P, jednak nie znalazł chętnych do podjęcia współpracy w tym zakresie …”. Z treści pisma Dyrektora Oddziału NFZ wynika jednoznaczny i dyrektywny sposób postępowania, nakazujący wręcz gminie podjęcie określonych działań. Jakich i z czego one wynikają, nie wskazuje. Jest to działanie niedopuszczalne, gdyż NFZ nie może nakazywać gminie wykonywania zadań publicznych. Jeśli chętnych do udzielania świadczeń, mimo posiadania właściwych instrumentów prawnych i finansowych w tej sprawie nie znalazł płatnik, tj. Dyrektor Oddziału NFZ, to co może uczynić gmina, by zaspokoić potrzeby mieszkańców w tym zakresie ?

 

Wnioski

 

Podstawowa opieka zdrowotna jest zadaniem publicznym o znaczeniu lokalnym leżącym w gestii samorządu gminnego, mimo że żaden przepis prawa bezpośrednio o tym nie mówi. Ochrona zdrowia będąc zadaniem własnym gminy, jest tak pojemnym i szerokim pojęciem, że mieści się w nim także podstawowa opieka zdrowotna, w tym nocna i świąteczna opieka zdrowotna.

 

Zadania własne i zlecone gminie w zakresie ochrony zdrowia mają na celu przede wszystkim zapewnienie równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej i są wymienione w art. 7 ust. 1 pkt 1-4 u.f.ś.o.z. Katalog tych zadań jest przykładowy i otwarty na inne zadania. Zasadą jest, że zadania publiczne o charakterze władczym, wymagają do ich wprowadzenia normy prawa materialnego, wynikającej bezpośrednio z ustawy. Natomiast wszystkie pozostałe potrzebne zadania publiczne, które nie mieszczą się w grupie czynności władczych, określanych przez doktrynę często czynnościami materialno-technicznymi, nie wymagają specjalnego upoważnienia ustawowego. Czynności te również muszą mieć podstawę prawną ale bardziej ogólną. W tym wypadku w zupełności wystarcza przepis określony w art. 7 ust. 1 pkt 5 u.s.g. Gmina nie ma obowiązku tworzenia podmiotów leczniczych, ale w zależności od potrzeb, ustawa o działalności leczniczej daje gminie prawo do ich powoływania.

 

————————————————————————————————————————————————-

Autor: Wiesław Śniecikowski
http://www.samorzad.lex.pl/czytaj/-/artykul/podstawowa-opieka-zdrowotna-nalezy-do-zadan-wlasnych-gminy